Prothèse dentaire amovible ou fixe : avis & prix 2019 – Smile Pharma

La santé d’une dent est vulnérable pour de nombreuses raisons, et les effets cumulatifs sont préjudiciables, comme nous l’avons illustré au chapitre 2. Lorsqu’une dent ou une dentition souffre d’un défaut structurel, la santé bucco-dentaire est menacée parce que le défaut est incapable de se régénérer de lui-même. Par conséquent, des appareils artificiels appelés prothèses dentaires sont nécessaires pour restaurer la dent endommagée, inesthétique ou dysfonctionnelle, ou pour remplacer une ou plusieurs dents naturelles manquantes. Cette section est une introduction générale à la prosthodontie et les prothèses dentaires est donnée dans la présente section. Les prothèses dentaires couramment utilisées pour la restauration de divers défauts dentaires, l’édentulisme partiel et l’édentulisme complet sont présentées aux sections 3.2, 3.3 et 3.4, respectivement. L’implant dentaire, un composant majeur de la prothèse moderne, est présenté en détail au chapitre 4.

La prosthodontie est la branche de la dentisterie qui a trait au diagnostic, à la planification du traitement, à la réadaptation et au maintien de la fonction, du confort, de l’apparence et de la santé buccodentaires des patients atteints de troubles cliniques associés à des dents manquantes ou déficientes et/ou à des tissus maxillo-faciaux utilisant des substituts biocompatibles. 1 Ce chapitre traite des prothèses dentaires et dentaires spéciales.

Les exigences générales des prothèses dentaires sont évidentes à partir de l’objectif de la prosthodontie. Ainsi, l’objectif le plus important de la restauration est de réhabiliter la fonction buccale, en particulier la fonction masticatoire. Cela signifie que la géométrie individuelle des prothèses dentaires est nécessaire pour établir des contacts occlusaux appropriés et efficaces. Par exemple, les caractéristiques détaillées des cuspides de la dent artificielle postérieure, comme l’inclinaison, la hauteur et la géométrie de la cuspide, doivent correspondre à celles du creux opposé. Ensuite, les deux dents postérieures opposées doivent former une structure en forme de pilon et de mortier qui est efficace pour broyer les aliments.

Les facteurs cruciaux pour une bonne performance à long terme des prothèses dentaires sont la résistance, la résistance au vieillissement intra-buccal, la résistance à la fatigue, etc. Les signes observés de pulpe ou d’autres symptômes négatifs de la dent naturelle doivent être considérés avant le traitement. De plus, les prothèses dentaires doivent tenir compte de la résistance à l’usure et à l’abrasion des dents naturelles opposées. Une abrasion excessive des tissus dentaires (plus de 29 μm par an) causée par les prothèses dentaires doit être évitée car elle met en danger la santé et la fonction des dents naturelles juxtaposées.

Le confort du patient est un paramètre important utilisé pour évaluer le succès des prothèses dentaires. De ce point de vue, les prothèses fixes sont préférées aux prothèses amovibles. Les prothèses fixes sont supportées par des dents et/ou des implants et sont fixées par adhérence ou par verrouillage mécanique. Par contre, les prothèses amovibles sont supportées conjointement par la dent et la muqueuse ; par conséquent, une base de prothèse et des connecteurs sont inévitables. La sensation de corps étranger devient plus évidente lorsqu’une plus grande base de prothèse et plus de connecteurs sont appliqués. Une base métallique et des connecteurs diminuent également l’esthétique visuelle. Ces effets négatifs sont les principales raisons pour lesquelles les traitements fixes sont privilégiés par rapport aux prothèses amovibles en dentisterie prosthodontique.

En plus de restaurer la fonction et l’apparence buccales, les prothèses dentaires devraient maintenir ou améliorer l’état de santé général du patient. Premièrement, les matériaux de restauration doivent avoir une bonne biocompatibilité, c’est-à-dire la possibilité d’utiliser des matériaux ou des appareils esthétiques sans effets toxiques ou nocifs sur les systèmes biologiques des patients. Deuxièmement, les prothèses dentaires doivent protéger la ou les dents restantes. Une revue systématique a souligné les effets positifs des bonnes prothèses dentaires sur la prolongation de la durabilité des piliers et des dents restantes. 2 Les traitements prosthodontiques favorisent le ” mouvement 8020 ” proposé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2001, en visant la rétention de 20 dents naturelles à l’âge de 80 ans. Enfin, il existe une relation étroite entre la santé bucco-dentaire et la santé générale. Par exemple, une mastication efficace réduit la charge du système digestif. Par conséquent, l’amélioration de la santé bucco-dentaire devrait améliorer la santé générale.

La conception et le traitement de la prothèse doivent toujours viser l’optimisation des principes suivants : fonction, longévité, esthétique, confort, biocompatibilité et protection. Il convient toutefois de souligner qu’il n’existe pas de prothèses absolument parfaites ou omnipotentes pour chaque patient. L’état bucco-dentaire individuel, la volonté d’un patient d’utiliser des prothèses et d’autres facteurs affectant sa santé devraient être examinés attentivement par les prothésistes. Les prothèses dentaires couramment utilisées sont présentées dans les sections suivantes.

Production à l’échelle industrielle de prothèses en céramique sur mesure

15.7 Contrôle de la qualité

Les principaux attributs de qualité des prothèses dentaires sont la solidité, l’ajustement marginal et l’esthétique. 4 La présente section porte principalement sur l’ajustement marginal et sur la façon dont la variation influe sur l’ajustement marginal. Au cours du processus de fabrication numérique, chaque étape mène à la variation, et il est donc essentiel d’éliminer la variation dans toutes les étapes du processus. Il a été démontré que les systèmes CAO/FAO fermés fournissent constamment des solutions qui varient de moins de 70 microns et que la fabrication (CAO/FAO) présente la même précision d’ajustement que les techniques classiques. 5

Les sources de variation pour la réhabilitation implantaire sont illustrées à la Figure 15.9. L’impact des différentes sources de variation diffère selon le type de traitement et les machines utilisées dans le procédé.

Graphique 15.9. Sources de variation.de

Occlusion et prosthodontie amovible

Synopsis

Les considérations occlusales pour les prothèses amovibles sont essentiellement les mêmes que pour les restaurations fixes.

L’approche pour établir l’occlusion des prothèses dentaires partielles (PDP) est généralement conformative. Les prothèses partielles ne doivent pas transmettre de forces excessives aux tissus de soutien ni interférer avec les contacts en position de contact intercuspale (ICP) ou dans les mouvements fonctionnels. Occasionnellement, une approche reconstructive à l’aide d’onlays est utilisée.

L’occlusion des prothèses dentaires complètes présente trois différences significatives par rapport aux prothèses dentaires partielles :

 

L’absence de dents naturelles chez les patients édentés peut présenter d’importantes difficultés à déterminer une dimension occlusale verticale acceptable.

-•

L’occlusion complète de la prothèse est toujours une occlusion réorganisée.

-•

L’absence de dents entraîne des problèmes de stabilité de la prothèse (résistance au déplacement par les forces latérales), notamment de la prothèse complète mandibulaire. La stabilité de la prothèse complète est optimisée par une occlusion/articulation équilibrée.

Ce chapitre donne un aperçu de l’occlusion des prothèses amovibles partielles et complètes, y compris une discussion des procédures cliniques et de laboratoire.

Matériaux et médicaments

Alliages

À quelques exceptions près, les métaux utilisés en dentisterie sont des alliages – des mélanges solides de deux métaux ou plus.

Allergies à l’or

Les alliages d’or peuvent occasionnellement être utilisés pour les restaurations dentaires ou les prothèses. L’or pur, en raison de sa douceur, n’est pas indiqué pour une utilisation en bouche, sauf comme feuille d’or – rarement utilisé maintenant. Les alliages de base utilisés sont l’or coulé, l’or soudé, l’or forgé et la plaque d’or, et ceux-ci peuvent contenir de l’argent, du cuivre, du platine, du palladium ou du zinc. Les réactions orales lichénoïdes aux alliages d’or sont rares.

Allergie au mercure

L’amalgame dentaire est une combinaison de mercure principalement avec un alliage d’argent et d’étain. L’American Dental Association (ADA) précise que l’alliage doit contenir au moins 65 % d’argent et au plus 29 % d’étain, 6 à 13 % de cuivre et 2 % de zinc en poids. Les alliages à haute teneur en cuivre ont généralement des valeurs de fluage inférieures à celles des alliages argent-étain conventionnels. Certains alliages sont totalement exempts de zinc et peuvent donc être utilisés avec plus de succès dans un environnement contaminé par l’humidité. Les amalgames dentaires peuvent provoquer des réactions muqueuses telles que des lichénoïdes, mais les preuves sont controversées et le mercure absorbé des amalgames dans la muqueuse ne provoque souvent aucune réaction histologique.

Le mercure et ses sels sont des agents sensibilisants potentiels ; l’exposition à ces substances peut parfois entraîner une dermatite de contact, et la fréquence des tests épicutanés positifs augmente à mesure que les étudiants en médecine dentaire progressent dans leurs études. De plus, quelques patients ont une véritable sensibilité de contact au mercure, bien qu’ils puissent généralement tolérer la pose de restaurations à l’amalgame, à condition qu’aucune ne soit renversée sur la peau. Le syndrome du babouin est une forme particulière de dermatite de contact systémique se manifestant par des fesses rouge vif et un eczéma de flexion qui survient après ingestion ou absorption systémique d’un allergène de contact chez des personnes précédemment sensibilisées par une exposition topique au même allergène dans les mêmes régions ; il a été signalé comme une réaction au mercure.

Un autre groupe de patients semble présenter des symptômes tels que maux de tête, lassitude ou un sentiment général de mauvaise santé qu’ils attribuent à la toxicité du mercure, bien qu’il n’existe aucune preuve fiable que le mercure soit à la base de ces problèmes. Ces patients peuvent également souffrir plus fréquemment d’autres affections non liées, telles que des douleurs cranio-faciales chroniques, que les témoins.

Allergie au nickel

Les alliages contenant du nickel sont largement utilisés, en particulier en orthodontie. La teneur la plus élevée en nickel-titane se trouve dans le nickel-titane, en particulier dans les fils flexibles, mais même l’acier inoxydable contient presque 10 % de nickel ; toutefois, la majeure partie de ce métal est lié et peu susceptible de provoquer une allergie – il peut donc être utilisé sans danger chez les personnes allergiques au nickel. L’allergie au nickel provient souvent des bijoux et la prévalence semble avoir augmenté avec l’avènement du perçage corporel. Les fils en acier inoxydable, en composite, en titane et en plaqué or sont des alternatives sûres aux fils en nickel. Les fils de nickel-titane ” altérés ” ou revêtus de plastique ou de résine peuvent être sûrs. Les supports en acier inoxydable, titane, céramique ou polycarbonate sont sûrs. Les goujons recouverts de plastique sur le harnais évitent les problèmes avec les goujons en nickel.

Allergie au titane”

La dégradation des biomatériaux métalliques peut entraîner des réactions d’hypersensibilité aux métaux. Le titane a été considéré comme un matériau inerte, mais il a été suggéré qu’il peut rarement induire une toxicité ou des réactions allergiques de type I ou IV chez les patients sensibles. Dans une revue systématique, il a été démontré que l’allergie au titane se développe chez les patients de tout âge, les manifestations cliniques les plus courantes étant les affections inflammatoires dermiques et l’enflure gingivale. Un risque significativement plus élevé de réactions allergiques positives a été constaté chez les patients présentant des symptômes allergiques après la pose de l’implant ou des échecs inexpliqués de l’implant. Le risque d’allergie au titane est accru chez les patients allergiques aux autres métaux. D’autres matériaux (p. ex. oxyde de zirconium) sont disponibles.

Matériaux de réplication – Impression et coulée

La

plupart des

alliages de palladium et de métaux communs utilisés pour les prothèses dentaires amovibles et les restaurations céramo-métalliques ont des températures de fusion élevées. Ils doivent être coulés à une température de moule supérieure à 700°C. Pour cette raison, les revêtements liés au sulfate de calcium ne sont généralement pas utilisés pour couler ces alliages. Seul un alliage de métal de base pour applications dentaires possède un point de fusion suffisamment bas pour être coulé dans un moule à 700° C avec un liant de sulfate de calcium. Cet alliage est une exception, car les alliages de métaux communs sont généralement coulés dans des moules à des températures de 850° à 110° C. Pour résister à ces températures élevées, les moules nécessitent différents types de liants, tels que des silicates et des phosphatecomposés. Ce type d’investissement contient habituellement moins de 20 % de liant et le reste de l’investissement est constitué de quartz ou d’une autre forme de silice.

Placements liés au phosphate

Le type d’investissement le plus courant pour la coulée d’alliages à point de fusion élevé est l’investissement à liant phosphaté. Ce type d’investissement comporte trois volets différents. Un composant contient un ion phosphate soluble dans l’eau. Le deuxième composant réagit avec les ions phosphate à température ambiante. Le troisième composant est un réfractaire, comme la silice. Différents matériaux peuvent être utilisés dans chaque composant pour développer différentes propriétés physiques.

Le système de liaison d’un revêtement typique lié au phosphate subit une réaction acide-base entre le phosphate monoammonique acide (NH4H2PO4) et la magnésie basique (MgO). Le phosphate soluble dans l’eau réagit avec la magnésie peu soluble à sa surface, formant un milieu de liaison avec des particules de charge noyées dans la matrice. La réaction chimique à température ambiante peut être exprimée simplement comme suit :

NH4H2PO4+MgO+H2O→NH4MgPO4-6H2O+H2O+H2O

L’eau produite par cette réaction à température ambiante diminue la viscosité du mélange à mesure que la spatulation se poursuit.

Au cours de la réaction, les particules colloïdales se forment avec une forte interaction entre les particules. Au cours de la prise et de l’épuisement, la séquence des réactions chimiques et thermiques provoque divers changements de phase, fournissant une résistance à température ambiante (résistance à l’état vert) et à haute température qui permettent à l’investissement de résister à l’impact des alliages à point de fusion élevé. Les phases formées à haute température comprennent Mg2P2O7 et ensuite Mg3(PO4)2. Pour produire une plus grande expansion, une combinaison de différentes tailles de particules de silice est utilisée.

Ces investissements peuvent être mélangés à de l’eau ou à un liquide spécial fourni par le fabricant. Le liquide spécial est une forme de sol de silice dans l’eau. Comme le montre la figure 12-31, les revêtements à liant phosphaté présentent une expansion de prise plus élevée lorsqu’ils sont mélangés avec le sol de silice qu’avec de l’eau. Dans le cas d’un mélange contenant un sol de silice, la masse de revêtement est capable de se dilater hygroscopiquement, alors que si le mélange n’est que de l’eau, la dilatation hygroscopique d’un tel revêtement est négligeable. Cependant, tous les investissements liés au phosphate ne peuvent pas se dilater hygroscopiquement. L’utilisation d’un sol de silice au lieu d’eau avec un revêtement à liant phosphaté augmente aussi considérablement sa résistance. La figure 12-32 montre les courbes de dilatation thermique de deux investissements commerciaux liés au phosphate mélangés selon le rapport liquide/poudre recommandé par le fabricant. Le choix de ces investissements doit tenir compte à la fois de la prise et des dilatations thermiques.

FIGURE 12.31. Effet de la concentration du sol de silice sur la dilatation thermique (lignes pleines) à 800° C et la dilatation de prise (lignes pointillées) de deux revêtements à liant phosphate.

A, type à expansion thermique ; B, type à expansion hygroscopique.

(Données tirées de Zarb GA, Bergman G, Clayton JA, MacKay HF (éd.) : Traitement prosthodontique pour les patients partiellement édentés. Mosby, St. Louis, 1978.)

FIGURE 12.32. Courbes de dilatation thermique de deux revêtements à liant phosphate mélangés aux rapports liquide/poudre recommandés.

A, type à expansion thermique ; B, type à expansion hygroscopique.

(Données tirées de Zarb GA, Bergman B, Clayton JA, MacKay HF (éd.) : Traitement prosthodontique pour les patients partiellement édentés. Mosby, St. Louis, 1978.)

La spécification ANSI/ADA n° 126 (ISO 9694) pour les revêtements de coulée à liant phosphate dentaire spécifie deux types de revêtements pour les alliages ayant une température de solidus supérieure à 1080° C :

Type 1 : Pour inlays, couronnes et autres restaurations fixes

Type 2 : Pour prothèses dentaires amovibles

Les propriétés suivantes et leurs valeurs spécifiées sont décrites dans la spécification : fluidité, temps de prise initiale, résistance à la compression et dilatation thermique linéaire. Le temps de prise ne doit pas s’écarter de plus de 30% du temps indiqué par le fabricant. La résistance à la compression à température ambiante ne doit pas être inférieure à 2,5 MPa pour les revêtements de type 1 et à 3,0 MPa pour les revêtements de type 2. La dilatation thermique linéaire ne doit pas s’écarter de plus de 15 % du temps indiqué par le fabricant.

Placements liés à la silice

Un autre type de liant pour les revêtements utilisés pour la coulée d’alliages à point de fusion élevé est un ingrédient liant à la silice. Ce type d’investissement peut dériver sa liaison siliceuse du silicate d’éthyle, d’une dispersion aqueuse de silice colloïdale ou du silicate de sodium. L’un de ces investissements est constitué de silice réfractaire, qui est liée par l’hydrolyse du silicate d’éthyle en présence d’acide chlorhydrique. Le produit de l’hydrolyse est une solution colloïdale d’acide silicique et d’alcool éthylique, qui peut s’écrire comme suit :

Dans la pratique, cependant, la réaction est plus compliquée et au lieu de l’acide tétrasilicique, qui est converti en SiO2-2H2O, un composé polymérisé de silicium est formé avec la structure suivante :

Ce matériau a une teneur en silice encore plus élevée et de meilleures propriétés réfractaires que le SiO2 – 2H2O.

Le silicate d’éthyle présente l’inconvénient de dégager des composants inflammables pendant le traitement, et la méthode est coûteuse ; d’autres techniques et méthodes ont donc été développées pour réduire l’utilisation de ce matériau. Le silicate de sodium et la silice colloïdale sont des liants plus courants du type silice.

Aujourd’hui, cet investissement est généralement fourni avec deux bouteilles de liquide spécial, au lieu de l’eau, avec laquelle la poudre d’investissement doit être mélangée. Dans l’une des bouteilles, le fabricant fournit généralement une solution de silicate soluble dans l’eau correctement diluée. L’autre bouteille contient généralement une solution acide correctement diluée, telle qu’une solution d’acide chlorhydrique. Le contenu de chaque bouteille peut être conservé presque indéfiniment. Avant l’utilisation, mélanger un volume égal de chaque bouteille et laisser reposer les liquides mélangés pendant un certain temps, conformément aux instructions du fabricant, afin que l’hydrolyse puisse avoir lieu et que l’acide silicique fraîchement préparé puisse se former.

La spécification ANSI/ADA n° 126 (ISO 11246) pour les revêtements de coulée en silicate d’éthyle spécifie le temps de prise, la résistance à la compression et la dilatation thermique linéaire. Le temps de prise ne doit pas s’écarter de plus de 30% du temps indiqué par le fabricant. La résistance à la compression à température ambiante ne doit pas être inférieure à 1,5 MPa. La dilatation thermique linéaire ne doit pas s’écarter de plus de 15 % du temps indiqué par le fabricant.

Propriétés structurales des structures FRC dentaires

3.6 Caractéristiques structurelles des prothèses dentaires fixes FRC

Les prothèses dentaires fixes en FRC sont classées en trois catégories : prothèses à rétention de surface, prothèses à rétention d’inlay/onlay, prothèses à rétention de couronne à couverture complète et prothèses hybrides (Vallittu et Sevelius, 2000). Ce dernier type est une combinaison de différents éléments de retenue en fonction des besoins spécifiques de la dentition. Bien que les prothèses dentaires fixes FRC puissent être fabriquées directement ou indirectement, leurs principes de conception sont similaires. Les prothèses sur implants ont été fabriquées à partir de FRC en carbone/graphite et de FRC en verre, mais leur utilisation n’a pas encore gagné en popularité (Ekstrand et al., 1987).

Les prothèses dentaires fixes FRC disposent d’une armature portante en fibres unidirectionnelles continues plaquées d’un composite de résine de placage ou de résine acrylique dans le cas des prothèses sur implants. Le composite de placage est lié à l’armature de préférence avec des mécanismes IPN secondaires mais aussi avec des mécanismes de polymérisation radicalaire. Toutes les prothèses FRC supportées indirectement par des dents doivent être collées avec des ciments de collage en résine composite. Les prothèses FRC directes peuvent être collées à la dent par polymérisation de résines composites restauratrices. Dans la prothèse FRC, l’armature entre les piliers est constituée de fibres unidirectionnelles continues qui offrent une résistance à la flexion et une capacité de charge élevées (Dyer et al., 2005 ; Özcan et al., 2005). Les couronnes unitaires composites peuvent être renforcées avec des fibres continues bidirectionnelles tissées qui forment la coiffe de la couronne et sont recouvertes d’une résine composite de placage. Une caractéristique spécifique de la conception des FRC FDPs est que les éléments intermédiaires, tant dans la zone antérieure que postérieure, doivent être renforcés avec des fibres supplémentaires pour éliminer le risque de délamination des éléments intermédiaires de l’armature (Fig. 3.5) (Xie et al., 2007).

Graphique 3.5. La conception de l’armature pour les prothèses dentaires fixes FRC (inlay et prothèse hybride) dans la région postérieure comprend les parties suivantes : (a) armature principale, (b) renfort de pontique, et (c) ailette de liaison de surface facultative si la cavité est suffisamment large pour dépasser, sur le plan bucco-lingual/palatin, le point de contact (*) de la charge occlusale en ligne du pontique (flèche).

Les FDPs à liant de résine à surface retenue sont supportés et collés des deux côtés ou d’une seule extrémité. Dans les FDP des ERS retenues en surface, l’emplacement de l’aile de liaison dans la dimension verticale de l’abutment est important. Les fibres de l’aile de liaison doivent être placées près du bord incisif pour éliminer les forces momentanées de délogement. D’autre part, l’aile de collage doit couvrir largement la surface de collage de la partie secondaire. L’aile de liaison est le plus souvent placée sur les surfaces buccales des piliers (palatines et linguales), mais il est également possible d’utiliser des surfaces labiales et buccales si l’espace sur la surface orale est limité. Pour protéger les fibres des ailes de liaison, une couche de PFR est placée pour couvrir les ailes.

Dans les connecteurs, les fibres unidirectionnelles continues doivent avoir une section transversale qui offre une bonne résistance aux forces occlusales. Il a été démontré que l’épaisseur (sens palatal/lingual-buccal) du connecteur par rapport à la largeur du connecteur est un paramètre important lorsque la rigidité et la résistance sont optimisées, ce qui est nécessaire pour une restauration clinique durable. Normalement, la section transversale du connecteur a une quantité maximale de fibres en volume, mais s’il y a un excès d’espace, la plus grande résistance est obtenue en plaçant les fibres du côté tension du connecteur et en utilisant l’espace restant pour la résine de placage composite. On ne saurait trop insister sur l’épaisseur du connecteur des FRC FDPs à liant de résine supérieure antérieure. Dans certains cas, des cavités approximatives supplémentaires mineures sont suggérées pour maximiser la résistance (épaisseur) du connecteur (Fig. 3.6).

Graphique 3.6. Les prothèses dentaires fixes FRC antérieures contiennent les parties suivantes : (a) armature principale, (b) armature supplémentaire optionnelle pour augmenter l’épaisseur labio-palatinale du connecteur (flèche), et (c) renforcement pontique.

Les prothèses dentaires fixes inlay/onlay retenues sont réalisées en plaçant des fibres unidirectionnelles continues d’une cavité à l’autre. La prothèse peut être réalisée indirectement ou directement. Dans le cas des FDP indirects, le scellement est réalisé avec des ciments de collage à base de résine composite, qui contiennent de la résine adhésive régulière, utilisée pour activer la surface de collage pour le collage IPN secondaire. Les adhésifs auto-adhésifs des ciments ne fournissent pas une adhérence optimale à l’armature, bien qu’ils puissent bien fonctionner sur la dentine. Si la prothèse est collée à la canine, il est recommandé d’ajouter une aile de liaison supplémentaire au niveau buccal ou palatin pour éviter le relâchement de l’inlay dans les articulations protégées par des cuspides. Dans le cas d’anciennes obturations existantes dans les piliers, le retrait des obturations laisse de l’espace pour l’armature FRC et la résine composite de placage. Pour les restaurations postérieures (prémolaires et molaires), un support vertical adéquat contre les charges occlusales est toujours nécessaire et, par conséquent, pour les dents intactes, une profondeur approximative de préparation de la boîte supérieure à 1,5 mm assure le support de la prothèse si les fibres sont placées avec précision dans la cavité en forme de boîte. La capacité de charge d’une telle prothèse dentaire fixe à inlay est élevée, jusqu’à 2600 N, ce qui est considérablement plus élevé que les forces de morsures maximales dans la région molaire, c’est-à-dire 800 N. Le placage de l’armature FRC est réalisé par une résine composite de placage de laboratoire ou par une résine composite de restauration dans les restaurations directes. L’épaisseur optimale de la résine composite de placage sur la surface occlusale de l’armature FRC est supérieure à 1,5 mm (Garoushi et al., 2006a). Sur le plan clinique, les PDR des ERS ont affiché un bon rendement, dont il sera question plus en détail dans la partie II du présent ouvrage.

Les prothèses dentaires fixes avec couronne de couverture complète sont fabriquées par stratification de FRC tissé sur des piliers préparés pour la fabrication des chapes. Les piliers sont reliés par des fibres unidirectionnelles continues qui passent d’une surface occlusale de la coiffe à l’autre. L’ajout de pièces supplémentaires FRC dans le sens perpendiculaire aux fibres de l’armature principale est utilisé pour supporter les cuspides des éléments intermédiaires. Le placage est réalisé avec de la résine PFC de laboratoire. L’armature FRC est entièrement recouverte de résine composite de placage afin d’obtenir une surface polissable et colorée pour les dents. Une attention particulière doit être portée aux régions interproximales pour des raisons esthético-cosmétiques. Si l’armature FRC n’est pas correctement recouverte par la résine composite de placage, ou de préférence par une peinture opaque, l’obscurité de la cavité buccale peut être transmise visuellement à travers les connecteurs et causer des problèmes avec l’aspect de la restauration.

Les FRCs peuvent également être utilisés comme renforts de prothèses dentaires fixes provisoires pendant la fabrication de FDPs conventionnels. Dans les FDP provisoires, les automix provisoires ou les résines acryliques poudre-liquide sont renforcés par des fibres de verre. Pour en savoir plus sur les prothèses dentaires fixes FRC et leur utilisation clinique, consultez la partie II de ce livre.

Minimisation des défauts dans la céramique prothétique

La fiabilité mécanique et l’aspect esthétique des prothèses dentaires en céramique sont fortement influencés par la présence de défauts. Lorsque plusieurs procédés sont utilisés lors de la fabrication de prothèses dentaires en céramique, des défauts supplémentaires sont inévitablement introduits à chaque étape du procédé ; ceux-ci s’ajoutent à ceux qui existent déjà dans les matières premières. Afin d’éviter la dégénérescence de la performance des matériaux par le nombre de défauts accumulés, l’optimisation des processus est nécessaire pour minimiser les défauts introduits. Les évaluations mécaniques normalisées sont habituellement effectuées sur des échantillons dont les surfaces sont soigneusement préparées afin de minimiser l’influence des défauts habituellement induits par les procédés de fabrication. Les résultats de cette évaluation mécanique indiquent le niveau de résistance qui peut être atteint par le matériau avec la population donnée de défauts en vrac. Afin d’éviter une réduction des performances du matériau céramique par les défauts supplémentaires normalement induits par le procédé de fabrication, il faut comprendre comment ces défauts sont introduits et trouver des solutions pour réduire leur taille et leur fréquence en modifiant le matériau et le procédé. Le but de ce chapitre est d’élucider les sources de défauts communs aux prothèses dentaires en céramique et de déterminer comment les minimiser.

Matériaux de restauration – Métaux

Fatigue

La résistance à la fatigue des alliages utilisés pour les prothèses dentaires amovibles est importante lorsque l’on considère que ces prothèses sont posées et enlevées quotidiennement. À ces moments, les crochets sont tendus lorsqu’ils glissent autour de la dent de retenue, et l’alliage subit de la fatigue. Les comparaisons entre le cobalt-chrome, le titane et les alliages d’or montrent que les alliages cobalt-chrome possèdent une résistance supérieure à la fatigue, comme l’indique le nombre plus élevé de cycles requis pour fracturer un fermoir. Toute procédure qui a pour effet d’augmenter la porosité ou la teneur en carbure de l’alliage réduira la résistance à la fatigue. De plus, les joints soudés, qui contiennent souvent des inclusions ou des pores, représentent des maillons faibles dans la résistance à la fatigue de la prothèse.

Blessures dentaires

ANALYSE DU PROBLÈME

Définition

La plupart des références en anesthésie identifient les dommages aux dents et aux prothèses dentaires comme étant la complication la plus courante de l’intubation endotrachéale. En fait, les complications dentaires sont la cause la plus fréquente de plaintes contre les anesthésiologistes. L’incidence des traumatismes dentaires pendant l’anesthésie générale a été signalée comme étant aussi élevée que 12 % et aussi faible que 0,04 %. Une vaste enquête dans laquelle plus d’un million d’intubations endotrachéales ont été examinées a révélé une incidence d’environ 1 lésion dentaire pour 1000 intubations.

Reconnaissance

Les matériaux et techniques dentaires modernes rendent les blessures dentaires difficiles à reconnaître et à diagnostiquer. Les restaurations sont souvent assez naturelles et, pour l’œil non entraîné, il peut être difficile de savoir si une dent naturelle ou une dent restaurée a subi des dommages.

Les blessures dentaires liées à l’intubation comprennent les fractures des dents, les restaurations déplacées, la subluxation et l’avulsion. Les dents individuelles sont numérotées selon un système (Fig. 43-1) et les dents endommagées sont classées de la manière suivante :

Figure 43-1. Nomenclature et système de numérotation universel pour la dentition permanente (adulte).

Évaluation des risques

Le plus grand risque de lésion dentaire se produit pendant la laryngoscopie et l’intubation trachéale. Les dents maxillaires antérieures sont le plus souvent endommagées, les incisives gauches étant les plus souvent touchées. Les dommages aux tissus durs et mous buccaux peuvent généralement être attribués à l’utilisation des dents antérieures maxillaires comme point d’appui ou lieu de repos de la lame du laryngoscope proximal pendant l’intubation trachéale. Cependant, les blessures dentaires surviennent également d’autres façons. Lors de l’entretien des voies respiratoires, un blocage des voies respiratoires ou une occlusion mal positionnée peut endommager la dentition. Pendant la convalescence, en particulier lorsque des anesthésiques volatils ont été utilisés, de puissants spasmes musculaires masséters peuvent survenir. Si un appareil respiratoire oropharyngé a été laissé en place, les forces de morsures et de meulage spastiques contre les voies respiratoires peuvent être suffisantes pour causer une lésion dentaire.

Les patients ayant des problèmes dentaires préexistants courent un plus grand risque de blessure dentaire pendant l’anesthésie générale. Lors de l’évaluation pré-anesthésique, l’anesthésiste doit noter le risque de lésion dentaire du patient, en particulier l’état des incisives numéro 9 et 10 (voir Fig. 43-1), qui sont les dents les plus à risque de blessure. Tout problème dentaire potentiel doit être noté dans le dossier du patient :

-•

Les dents cariées qui ne sont pas restaurées sont susceptibles de s’ébrécher ou de se fracturer.

-•

Les dents portant des restaurations dentaires (p. ex., gros plombages ou couronnes), bien que solides et fonctionnelles, peuvent se fracturer sous l’effet des chocs.

-•

Les dents traitées en endodontie (p. ex. traitement de canal) sont plus fragiles et plus fragiles que les dents saines et vitales.

-•

La maladie parodontale entraîne une diminution du soutien osseux. Dans cette situation, la laryngoscopie, l’intubation trachéale ou l’insertion d’un masque laryngé rend la subluxation ou l’avulsion des dents affectées plus probable.

-•

Les patients âgés peuvent voir l’émail des dents s’amincir en raison du vieillissement et de l’attrition. Un tel émail est plus facilement endommagé lors de l’instrumentation des voies respiratoires.

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Les dents de lait lâches et exfoliantes risquent d’être déplacées chez les jeunes patients.

Bien que les dents de lait soient souvent considérées comme sacrifiables, une perte prématurée peut entraîner des problèmes. Les dents de lait maintiennent l’espace dans l’arcade dentaire et aident à guider les dents permanentes dans la bonne position. Si les dents de lait sont perdues prématurément, l’arcade dentaire pourrait s’effondrer, ce qui entraînerait un entassement des dents permanentes. De plus, tout dommage à une dent de lait peut endommager la dent permanente sous-jacente.

La difficulté de l’intubation endotrachéale peut être un facteur contribuant aux lésions dentaires. Les intubations urgentes et urgentes sont plus susceptibles d’endommager les dents. Des caractéristiques anatomiques défavorables, telles que des anomalies mandibulofaciales ou un cou court, compliquent l’intubation, tout comme des conditions qui entraînent une mobilité réduite de la mandibule ou du cou.

Bien que peu étudié, un autre facteur contribuant aux blessures dentaires pendant l’anesthésie générale est le niveau d’expérience de la personne qui effectue l’intubation.

Conséquences

Comme nous l’avons mentionné, les patients ayant des problèmes dentaires préexistants sont les plus à risque de blessures dentaires liées à l’intubation. Si le patient est conscient de problèmes dentaires ou est informé d’un tel risque avant l’anesthésie générale, la responsabilité est grandement diminuée, même si des dommages surviennent. Les dents atteintes doivent être notées par un numéro (voir Fig. 43-1) lors de l’évaluation pré-anesthésique des voies respiratoires.

Les conséquences d’un traumatisme dentaire au cours d’une anesthésie générale peuvent varier de mineures à graves. De nombreuses blessures dentaires peuvent être facilement réparées avec des procédures dentaires restauratrices standard, comme le remplacement d’un plombage déplacé ou la réparation de l’émail écaillé. Les dommages plus graves, comme les lésions dento-alvéolaires, la perte de dents “saines” ou les couronnes ou bridges endommagés, sont coûteux à réparer, causent beaucoup d’insatisfaction et de mécontentement chez le patient et peuvent entraîner des litiges. L’aspiration endobronchique d’une dent naturelle, restaurée ou prothétique est le résultat indésirable le plus grave d’une blessure dentaire.

Implants Zygoma dans un maxillaire compromis

Objectifs de traitement/reconstruction

L’implant zygoma fournit une plate-forme immédiate à laquelle une prothèse dentaire fonctionnelle peut être fixée rapidement. Cela permet aux patientes ayant subi une maxillectomie de retrouver rapidement une interaction sociale ainsi qu’un régime alimentaire presque normal (Fig. 23-14, A). A la fin de l’intervention oncologique ablative, une prothèse provisoire très fonctionnelle et immédiatement chargée peut être installée sur la table d’opération (Fig. 23-14, B). Plus tard, l’implant zygomatique peut être relié à une barre Hader à des implants antérieurs ou ptérygoïdes (ou aux deux) pour former la base rétentive d’une prothèse finale (Fig. 23-14, C et D). Schmidt et ses co-auteurs ont rapporté l’utilisation d’implants zygomatiques doubles bilatéraux pour supporter une prothèse maxillaire totale sans implants antérieurs. 13 Les lambeaux sans tissus mous et les implants zygomatiques peuvent être combinés. Panagos et Hirsch ont rapporté une reconstruction hybride immédiate d’un défaut maxillaire à l’aide d’un lambeau d’avant-bras microvasculaire radial avec un implant zygomatique et un implant ptérygoïde. Les implants ont perforé le lambeau pour supporter une prothèse maxillaire27 (Fig. 23-15). La combinaison d’une crête iliaque vascularisée, d’une palette de tissus mous, d’un zygoma et d’implants conventionnels placés au moment de la chirurgie ablative a également été signalée. 28 Des implants zygomatiques bilatéraux combinés à un implant frontal médian ont également été signalés comme étant utilisés pour soutenir une prothèse nasale. 29 Le rôle des implants de zygome chez les patients qui ont déjà subi une radiothérapie n’est pas clair ; cependant, des antécédents d’exposition antérieure à la radiation ne constituent pas une contre-indication absolue.

Fig. 23-14. A, Placement d’implants de zygoma appariés et unilatéraux au moment de la maxillectomie pour l’ameloblastome. B, Prothèse provisoire immédiate. C, Prothèse finale. D,Excellent résultat esthétique et fonctionnel.

Fig. 23-15. A, implant Zygoma plus implant ptérygoïde avec implants conventionnels controlatéraux. B, implant Zygoma et implants ptérygoïdes pénétrant dans le lambeau radial de l’avant-bras pour reconstruction après maxillectomie gauche.